| 福利和保险摘要(SBC)文件将帮助您选择一种健康 计划. 的 SBC shows you how you 和 的 计划 是否会分担医疗保健服务的费用. NOTE: Information about 的 cost of this 计划 (称为 溢价) will be provided sepa率ly.
这只是一个总结. For more information about your coverage, or to get a copy of 的 complete terms of coverage, call 1-800-291-1425 or go to 45455.chinaqinyu.com. For general definitions of common terms, such as 允许数量, 平衡账单, 共同保险, 共同付费, 可扣除的, 提供者，或其他 强调 术语见术语表. You can view 的 Glossary at http://www.HealthCare.gov/sbc-glossary or call 1-800-291-1425 to request a copy. |
| 重要的问题 | 答案 | 为什么这很重要: | |
| 总体是什么? 可扣除的? | $ 0 |
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| Are 的re services covered before you meet your 可扣除的? | 是的 | 这 计划 没有。 可扣除的. 但是一个 共同付费 可以申请. | |
| 还有其他的吗?
免赔额 特定服务? |
No | 你们不必见面 免赔额 特定服务. | |
| 是什么? 现款支付的限制 对于这个 计划? | $ 400 / family for PPL* physician 访问s
PPL /家庭600美元 处方药 $400 / family for non-PPL physician 访问s $600 / family for non-PPL drugs $600 / family for non-PPL hospital |
的 现款支付的限制 你一年最多能付多少钱. If you have o的r family members in this 计划，整个家庭 现款支付的限制 必须满足.
* PPL means Participating 提供者 列表.
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| 是什么 不包括在
的 现款支付的限制? |
使用品牌或非首选药物的额外成本，
balance-billing charges, 和 health care this 计划 不包括. |
即使你支付了这些费用，它们也不计入 现款支付的限制. | |
| Will you pay less if you use a 参与 提供者? | 是的. 看到45455.chinaqinyu.com
or call 1-800-291-1425 f或者一个 list of 参与 供应商. |
这 计划 使用“参与” 提供者 列表(PPL) 网络. You will pay less if you use a 提供者 在 计划”s 网络. You will pay 的 most if you use an 网外供应商, 和 you might receive a bill from a 提供者 for 的 difference between 的 供应商的你的收费是多少 计划 支付(平衡账单). 注意你的 网络供应商 可能会用到 网外供应商 for some services (such as lab work). 与你的 提供者 在你得到服务之前. | |
| 你需要吗? 推荐 看一看 专家? | No | 你可以看到 专家 你没有选择 推荐. |
| 所有 共同付费 和 共同保险 costs shown in this chart are after your 可扣除的 已经满足了，如果一个 可扣除的 适用于. |
| 常见的 医疗事件 |
您可能需要的服务 | 你需要支付的费用 | Limitations, Exceptions, & O的r Important Information | |
| 参与供应商
(You will pay 的 least) |
Non-参与供应商
(你会付出最多) |
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| If you 访问 a health care 提供者的 办公室或诊所 | 初级护理 访问 to treat an injury or illness | $20 元钱 /访问 | $30 元钱 /访问 | 没有一个 |
| 专家 访问 | $20 元钱 /访问 | $30 元钱 /访问 | 没有一个 | |
| 预防保健/筛选/
免疫接种 |
$20 元钱 /访问 | $30 元钱 /访问 | Routine physical exams are covered f或者一个ges under 6 和 over 54; annually or semi-annually by a gynecologist; or by a 专家 as part of 的 专家’s care of a medical condition.
共同支付 应用. |
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| 如果你有一个测试 | 诊断测试 (x光、血液检查) | 免费 | 免费 | 没有一个 |
| Imaging (CT/PET scans, MRIs) | 免费 | 免费 | 没有一个 | |
| 如果你需要药物来治疗你的疾病或状况
更多关于 prescription drug coverage 可在 45455.chinaqinyu.com.
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仿制药或
首选品牌药 |
$15 元钱 每30天供应
$5 元钱 per 90-day supply for mail order |
$30 元钱 每30天供应
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Maximum supply for non-mail order is 90 days.
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Br和 drugs where generic is available |
$15 元钱 每30天供应.*
$5 元钱 per 90-day supply for mail order.* *加上非专利产品和品牌产品之间的成本差异. |
$30 元钱 每30天的供应量，
加上品牌产品和普通产品之间的成本差异.
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If 的 prescribing physician obtains a 医学的必要性 授权使用该品牌药品将不需要额外支付费用. | |
| Non-首选品牌药
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$15 元钱 每30天供应.*
$5 元钱 per 90-day supply for mail order.* *加上大约等于首选产品和非首选产品之间成本差异的差额付款. |
$30 元钱 每30天的供应量，
加上大约等于首选产品和非首选产品之间成本差异的差额付款. |
If 的 prescribing physician obtains a 医学的必要性 如果获得授权，则使用非首选药物无需额外支付费用. | |
| 首选 专业的药物
非优先考虑 专业的药物
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$5 每30天供应 at CVS Specialty Pharmacy
$5 每30天供应 at CVS Specialty Pharmacy
$5 每30天供应 at CVS Specialty Pharmacy 在其他专业药房每30天15美元 |
If 专业的药物 在非网络专业药房获得，30美元/ 30天的供应 元钱 适用于.
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预先授权 是所有人都需要的 专业的药物.
所有药物都在 专业的药物 清单必须从CVS专业药房获得.
如果非首选 专业的药物 with在 classes on 的 专业的药物 选择列表, 在非首选药物被覆盖之前，医生会被要求考虑使用首选药物. |
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| If you have outpatient surgery | 设施费(e).g., ambulatory surgery center) | 免费 | 免费 | 没有一个 |
| 医生/医生的费用 | 免费 | 免费 | 没有一个 | |
| If you need immediate medical attention | 急诊室护理 | $20 元钱 每访问 | $30 元钱 每访问 | 元钱 仅适用于医生急诊室就诊的费用. |
| Emergency medical transportation | 免费 | 免费 | 没有一个 | |
| 紧急护理 | $20 元钱 每访问 | $30 元钱 每访问 | 元钱 only 适用于 to physician’s charge for 的 访问. | |
| If you have a hospital stay | 设施费(e).g.(病房) | 免费 | 的 计划 pays 90% of Participating 提供者 率. 受益人负责支付每年600美元以下的剩余费用 现款支付的最大. Hold Harmless provisions may not 应用. | 除非病人的病情需要隔离，或者没有半私人房间，否则私人房间不会被覆盖. |
| 医生/医生的费用 | $20 元钱 每访问 | $30 元钱 每访问 | 元钱 仅适用于医生出诊的费用. | |
| 如果你需要心理健康、行为健康或药物滥用服务 | 门诊服务 | $20 元钱 每访问
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$30 元钱 每访问
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酗酒和戒毒康复项目必须由认可的机构提供. |
| 住院服务 | 免费 | 的 计划 pays 90% of Participating 提供者 率. 受益人负责支付每年600美元以下的剩余费用 现款支付的最大. Hold Harmless provisions may not 应用. | 住院服务必须由认可的机构提供.
非PPL医院和相关福利的计划付款限于本应支付给PPL医院的金额的90%. |
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| 如果你怀孕了 |
办公室访问 |
$20 元钱 每访问
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$30 元钱 每访问
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Depending on 的 type of services, a 共同付费 可以申请. 共同付费 是否适用于以捆绑服务收费的分娩/分娩服务. 产妇保健可包括SBC其他地方所述的检查和服务(一).e. 超声波.) |
| Childbirth/delivery professional services | 免费 | 免费 | 共同付费 是否适用于以捆绑服务收费的分娩/分娩服务.
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| Childbirth/delivery facility services | 免费 | 的 计划 pays 90% of Participating 提供者 率. 受益人负责支付每年600美元以下的剩余费用 现款支付的最大. Hold Harmless provisions may not 应用.
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非PPL医院和相关福利的计划付款限于本应支付给PPL医院的金额的90%. | |
| 如果您需要帮助恢复或有其他特殊的健康需求 | 家庭保健 | 免费 | 免费 | Must be medically justified with skilled care. |
| 康复服务 | 免费 | 免费 | Must be medically justified with skilled care. | |
| 小儿康复服务 | 免费 | 免费 | Must be medically justified with skilled care. | |
| 熟练护理 | 免费 | 免费 | Must be medically justified with skilled care. | |
| Durable medical equipment | 免费 | 不包括 | Most equipment must be purchased through a DME 网络供应商. Some equipment must be pri或者一个pproved. | |
| 临终关怀服务 | 不包括 | 不包括 | 没有一个 | |
| If you need dental or eye care | 眼科检查 |
$46.77
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不适用
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Covered once every 24 months. |
| 眼镜 | $23.39 per lens single vision
$35.每双焦点09元 $46.每个镜头三焦77 $58.47个透镜透镜状 $35.每只隐形眼镜09美元 $33.13帧 |
不适用 | Covered once every 24 months.
除非新的处方与最近的处方有20度或20度的变化，否则镜片将不会被覆盖 .50屈光度的球体或圆柱体的变化和镜片必须提高视力至少一条线的标准图表. |
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| 牙科检查 | 不包括 | 不包括 | 没有一个 | |
被排除在外 服务 & O的r Covered 服务:
| 服务你的 计划 Generally Does NOT Cover (Check your policy or 计划 文件以获取更多信息和任何其他的列表 排除服务.) | ||
| · 针灸
· Chiropractic care · Cosmetic surgery
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·牙齿护理
· Long-term care ·私人护理，除非有必要维持生命和ICU不可用
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· Routine foot care
· Weight loss programs
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| 其他适用服务(限制可能适用于这些服务). 这 isn’t a complete list. 请看您的 计划 文档.) | ||
| · Bariatric surgery
·助听器
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·不孕症治疗(仅人工授精)
·在美国境外旅行时的非紧急护理.S.
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· Routine eye care
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你的 Rights to Continue Coverage: 如果你想在保险到期后继续投保，有一些机构可以提供帮助. 这些机构的联系信息是:劳工部雇员福利保障管理局1-866-444-EBSA(3272)或www.痛单位.政府 / ebsa / healthreform.
O的r coverage options may be available to you too, 包括通过购买个人保险 健康保险 市场. For more information about 的 市场,请访问 www.医疗保健.政府 或致电1-800-318-2596.
你的 Grievance 和 Appeals Rights: 有一些机构可以帮助你，如果你对你的 计划 因为拒绝了 索赔. 这 complaint is called a 不满 or 上诉. For more information about your rights, 看看你将获得的医疗福利说明 索赔. 你的 计划 文件还提供了提交文件所需的完整信息 索赔, 上诉, 或者一个 不满 因为任何原因 计划. For more information about your rights, 此通知, 或帮助, 联系方式:UMWA皇冠搏彩中心网站1-800-291-1425或劳工部雇员福利保障管理局1-866-444-EBSA(3272)或www.痛单位.政府 / ebsa / healthreform.
这是否 计划 provide Minimum Essential Coverage? 是的
Minimum Essential Coverage 一般包括 计划, 健康保险 可透过 市场 或其他个人市场政策，医疗保险，医疗补助，CHIP, TRICARE和某些其他保险. If you are eligible for certain types of Minimum Essential Coverage, you may not be eligible for 的 保费税收抵免.
这是否 计划 meet 的 最低价值标准? 是的
如果你的 计划 不符合 最低价值标准, you may be eligible f或者一个 保费税收抵免 帮你支付 计划 通过 市场.
Language Access 服务:
西班牙语(Español): Para obtener asistencia en Español, llame al 1-800-291-1425 (TTY: 711)
他加禄语:Kung kailangan ninyo ang tulong sa他加禄语tumawag sa 1-800-291-1425 (TTY: 711)
中文(中文):如果需要中文的帮助,请拨打这个号码1-800-291-1425 (TTY: 711)
纳瓦霍语:Dinek ' ehgo shika at ' ohwol ninisingo, kwiijigo holne ' 1-800-291-1425 (TTY: 711)
––––––––To see examples of how this 计划 可能包括示例医疗情况的费用，请参阅下一节.––––––––––––––
PRA Disclosure Statement: According to 的 Paperwork Reduction Act of 1995, 除非显示有效的OMB控制号码，否则任何人都不需要对信息集合作出回应. 此信息收集的有效OMB控制号为 0938-1146. 完成此信息收集所需的时间估计为平均值 0.08 每次回应的小时数, including 的 time to review instructions, search existing data resources, 收集所需的数据, 和 complete 和 review 的 information collection. 如果您对时间估计的准确性有意见或对改进此表格有建议, 请致函:CMS, 保安大道7500号, Attn: PRA Reports Clearance Officer, 邮件停止4-26-05, 巴尔的摩, 马里兰州21244 - 1850.
